Kolesterol

Podcast-vært: Velkommen til. I dag skal vi tale om den arvelige form for forhøjet kolesterol. Og til at gøre os klogere på det, har vi læge og Ph.d. -studerende Jakob Knold  til at guide os igennem det her spændende emne, som påvirker millioner af mennesker verden over. Så lad os bare springe ud i det. Jakob, kan du ikke starte med at forklare: Hvad er den her arvelige form for forhøjet kolesterol? Og hvordan adskiller den sig fra andre former for kolesterol?

Podcast-gæst: Jeg tror, man til at starte med skal sige, hvad er kolesterol? Det er jo sådan nogle fedtpartikler, som er i vores blodbaner. De bliver brugt til at opbygge celler med og sådan noget. Så det har jo en funktion.  Det, der er ved kolesterol, det er, at det kan skilles i to dele. Der er god kolesterol, HDL-kolesterol, og det dårlige kolesterol, LDL-kolesterol. Og det dårlige kolesterol har en tendens til at sætte sig i blodkarrets væg. Og det er vi jo oppe på hjertemedicinsk afdeling lidt kede af, fordi det jo så kan lede til åreforkalkning og i sidst en blodprop. Kolesterol kan stige, hvis man lever usundt. Hvis man spiser meget fedt, drikker meget alkohol og så har rygning. Det er jo sådan noget, der får det til at sætte sig rigtig godt i blodkarrets væg. Så det kan man påvirke via kosten. Men hvis man har det i arveligt betinget form, så kan det være svært at påvirke via kosten. Og det er simpelthen fordi, at normalt udskilles kolesterol via leveren. Der er jo også noget, der bliver nedbrudt i leveren, hvor leveren både  danner kolesterol, men den nedbryder også kolesterol. Og der sidder sådan nogle små receptorer eller proteiner på leveren, der hedder LDL-receptorer, som fanger de her dårlige kolesterolpartikler, tager dem ind og så bliver de nedbrudt. Og hvis man har en eller anden genvariant, som påvirker det her system, som gør, at enten så bliver der ikke dannet nok af de her proteiner eller receptorer,  eller også så virker de ikke, som de skal, så skal man forestille sig den dør, som kolesterolpartiklerne skal igennem, er blevet noget mindre eller også sådan helt lukket. Og så kan de jo ikke komme ind, og så vil de jo ophobe sig bagud i systemet, og det er blodkarrene. Og så er det, at vi har et problem med, at det kan sættes på blodkarrets væg. Så man får en udfordring med at fjerne det fra blodbanen. Ja, det er dårligt sæt kort på hånden fra naturens side. Så det er dét, der er udfordring med det. Og for hovedparten af mennesker, der har forhøjet kolesterol, er det jo ofte betinget af kosten. Så vi skal jo nok alle sammen spise hjertesundt og sådan noget. Og nu har Robusthedskommissionen jo også været ude med nogle anbefalinger om, at vi skal forebygge og at vi skal leve sundt. Og det er der jo nok også en væsentlig pointe i. Men ved den her type patienter kan det være en udfordring, fordi det kan være rigtig svært at få ned, når kroppen heller ikke vil helt, som man måske gerne selv vil.

Podcast-vært: Så ved den arvelige form for forhøjet kolesterol er man altså født med nogle gener, som gør, at de her receptorer ikke rigtig kan lukke det her kolesterol videre, så kroppen kan få gavn af det eller nedbryde det, som det skal.  Nu siger du, at det er arveligt nedarvet; hvor arveligt er det? Eller hvordan nedarves det?

Podcast-gæst: Jamen, det er sådan, at man får ét gen fra mor og ét gen fra far, og det gælder jo for alle gener. Og hvis man har bare ét gen fra mor eller ét fra far, så er det, at sygdommen vil komme til udtryk. Så det er det, man kalder autoseminal dominant nedarvet. Så det vil sige, at hvis to mennesker mødes og får børn, og den ene af de her mennesker har arveligt forhøjet kolesterol, så vil der være en 50%-sandsynlighed for, at man giver en genetisk variant, som medfører den her sygdom, videre til sit barn. Det er 50-50.  Hvis man så er i den uheldige situation, at man har to mennesker, som mødes og får et barn,  som begge to har arveligt forhøjet kolesterol, fordi begge to giver et gen videre, så kan man få det i det, der hedder homozygot. Det vil sige, at begge ens gener er nokket ud for det her kolesterolstofskifte. Så kan man jo slet ikke fjerne kolesterol fra blodbanen. Så kan det være rigtig svært. Så er alle receptorer helt udfordret. Og så kan man være svært udfordret, og så kan kolesterol ophobe sig relativt hurtigt - allerede fra tidligt i barnealderen. Det er en sjælden tilstand, skal jeg huske at sige.  Det er jo 5 ud af en million. Men der kan man faktisk se hjertekarsygdomme helt ned i 12-årsalderen.  Så det er en ret alvorlig tilstand. Det ser vi sjældent, og det er mere den anden form, hvor man har det ene gen, man har arvet videre, kan man sige.

Podcast-vært: Og hvordan opdager man så, at man har den her arvelige form? Måske ved man, at man havde en faster, eller ens mor har det, eller man måske skal være opmærksom på det. Men ellers: Er der mange, der går derude og slet ikke ved, at de har det her arvelige forhøjet kolesterol?

Podcast-gæst: Hovedparten ved ikke, at de har arvelig forhøjet kolesterol. Der er jo ikke nogen symptomer på det.  Der er to måder, vi kan opdage, at folk har arvelig forhøjet kolesterol på - sådan meget overordnet.  Den ene måde er jo den gode måde: Det er, at man tilfældigvis finder det. For eksempel fordi man er lidt opmærksom på, at i min familie, der er sgu mange, der fik blodpropper tidligt i deres liv. I 40-årsalderen. Og så har man måske været ved egen læge og fået målt sine blodprøver. Eller har i hvert fald fundet indikation for, at der skulle tages de her blodprøver, hvor man så finder et meget højt kolesterol. Og så tænker egen læge, at det er sgu lidt mærkeligt, at den her person, der i øbrigt løner maraton og er sund og rask og ikke fejler noget andet, har et meget højt, dårligt kolesterol. Så henviser de til os, og så kan vi udrede videre. Og det, som vi kigger efter, det er, om man har kolesterolaflejringer i øjets hornhinde. Gigtlægerne kigger også på sener og led, for at se, om der er det, der hedder senesymptomer. Altså kolesterolaflejringer på hændernes sener. Og også nede på akillessenen. Det vil jeg så sige, det ser vi sjældent. Man kan nogle gange se det ved en flygtning, hvor sundhedssystemerne er krakelerede, og man ikke har forebyggende behandling. Eller man ikke bliver fuldt op. Så får sygdommen ligesom lov til at udvikle sig. Så ser vi det i dens, hvad skal man sige, rene form. Men det er mest i blodprøverne, at vi ser det. Og det er jo det, der gør det svært. Så det er den gode måde, vi så finder det på. Der er jo undersøgelser, hvor vi kigger på patienten, men vi kan også genteste. Og hvis vi så finder en genetisk variant, som er forenet med den her sygdom, så kan vi genteste efter den videre i familien. Det hedder kaskadescreening. Så at finde en, det er bonus, fordi så kan vi finde flere i en familie. Det fungerer ret godt. Og der hjælper patienterne faktisk med at finde hinanden, så de er medinddraget i det, fordi de skal aktivere deres netværk og deres familie til det her. Den dårlige måde, hvor vi kan finde folk med et for højt kolesterol på, det er jo, at der kommer en ung mand eller kvinde ind med hjertestop eller blodprop i hjertet. Nogle gange kan vi behandle, nogle gange kan vi ikke behandle. Og så undrer vi os og siger, det var sgu lidt mærkeligt, at den her vedkommende fik en blodprop så tidlig, da han i øvrigt har levet sund og rask. Og så har vi jo heldigvis taget nogle blodprøver og kan se, at der er et meget højt kolesterol. Og så er det jo, så vi kan gøre noget for vedkommendes familie. Måske har vi også fået en gentest fra, hvis vedkommende ikke klarer den. Eller hvis vedkommende så har klaret den, og så spørger man, om vi må lave en gentest på hele familien. Vi vil jo helst, at det er den første, man opdager det ved, før ulykken sker.

Podcast-vært: Så den dårlige, det er, at man kommer ind på sygehuset og har en blodprop.

Podcast-gæst: Ja, og er hjertekar-syg. Og den anden, det er jo, at vi så finder det inden, at det er noget, der udvikler sig.

Podcast-vært: Hvordan behandler man det her? Er der nogle behandlinger til de her?

Podcast-gæst: Der er en rigtig god behandling. Vi følger to strategier, kan man sige. Det ene det hedder ”kosttiltag, kosttiltag, kosttiltag”. Og der er jo nogen, der er meget mere eksperter på området end mig. Det er jo diætisterne. Så vi har en diætist tilknyttet i vores klinik, som er dedikeret til de her patienter. Og vi ved, at hvis man følger diætistens råd, så kan man i hvert fald sænke ens LDL-kolesterol til et dårligt kolesterol med 10%. Så det er vigtigt at spise sundt, også selvom man har arvelig forhøjet kolesterol. Fordi vi vinder stadig noget på det.

Podcast-vært: Så man kan ikke bare læne sig tilbage og sige, at det var ærgerligt, det var dårligt?

Podcast-gæst: Nej, det kan man ikke. Den går jo altså ikke. Der skal man stadig være opmærksom på. Og så er det jo rigtig vigtigt, at man lade være med at ryge. Som i alt andet. Det skal man lade være med. Men den anden strategi, vi har, det er jo medicin. Vi stiler imod, at næsten alle vores patienter skal have forbyggende medicin. Der kan selvfølgelig være nogen, som har så svære bivirkninger, at det kan være svært, og man skal også have et liv, der er værd at leve. Men vi vil rigtig gerne have, at mange tager deres forbyggende medicin. Der har vi noget forskellige at skyde med. Det mere undersøgte er det, der hedder statiner, som er noget rigtig god medicin, som vi ved, forbygger hjertekarsygdomme. Som vi ved har en god effekt på LDL-kolesterol. Hvis vi så ikke kan komme på det, eller hvis patienterne har bivirkninger, så har vi andre ting, vi kan skyde med. Eventuelt kombinationer, eventuelt at man tager medicinen hver anden dag. Bare man kan få det ned. Og så har vi nogle forskellige behandlingsmål, vi gerne vil opnå, i forhold til, hvor syg man er, og hvor aggressivt vi skal behandle.

Podcast-vært: Du var lidt inde på det før: Det er en relativt sjælden tilstand, men hvor hyppigt sker det?

Podcast-gæst: Det er faktisk ikke en relativt sjælden tilstand. Det er 1 ud af 217 danskere. Den, hvor de får begge gener, den er sjælden. Det er 5 ud af en million. Men den, hvor man har 1 gen, det er 1 ud af 217 danskere. Så det er den hyppigste arvelige hjertekarsygdom. Så ”sjældent” vil jeg ikke sige. Man kan sige, at 1 ud af 217 - hvis vi lige skal sætte det op - så er det ud af 6-7 millioner mennesker i Danmark omkring 30-35.000, der har den her.

Podcast-vært: Men hvordan i forhold til dem, der ikke har arvelig forhøjet kolesterol? Hvad er proportionerne der?

Podcast-gæst: Det er jo færre end i den danske befolkning. Men det er nok omkring 30.000, der har det i Danmark.  Og vi har fundet omkring 25% ud fra vores database. Så vi mangler nogen, vi vil jo gerne op og finde de der 100% jo. Og jeg tror, at målsætningen, som jeg husker det, det er inden 2030.

Podcast-vært: Og nu siger du jo, at vi vil gerne finde alle de her med arveligt forhøjet kolesterol. Er det sådan en del af det projekt, den P.hd., du gerne vil have lavet? Vil du fortælle lidt om det?

Podcast-gæst: Når jeg siger ”vi”, så er det jo de hjertemedicinske afdelinger i Danmark og i klinikkerne i Danmark, at vi vil gerne finde dem. Det håber jeg , at hele sundhedsvæsenet vil. Fordi hvis vi finder dem og kan forbygge hjertekarsygdomme, så er der altså noget at hente både på det personlige plan for de her patienter, der så ikke bliver alvorligt syge, men også samfundsøkonomisk. At vi kan undgå indlæggelser og så videre. Det går jo så ud på at finde dem. Det er opdelt i flere dele. Den ene del handler om at finde dem, den anden del handler om at blive klogere på, hvor syge de er? Og hvem giver det mening måske at behandle lidt mere, og hvem giver det mening at behandle lidt mindre?  Eller i hvert fald sådan at kunne risikostratificere, fordi risikoen for hjerte-kar-sygdom kan jo også variere meget inden for den gruppe. Så at finde dem, der ligesom er i højere risiko, det vil vi også gerne finde. Men hvis vi starter med bare dét at finde dem, dér har man – jævnfør hjerteplanen i Region Syd fra 2021 – besluttet, at man vil have pop-up beskeder. Sådan nogle notifikationer på LDL-kolesterol blodprøver, hvor man gør opmærksom på den her sygdom. Og det tiltag vil vi jo gerne evaluere; er det noget der virker? Så der er over det her sidste år blevet indført. Vi har fået mulighed for at påvirke det sådan, at det bliver indført stedvis  i de fire laboratorier, der er fordelt i regionen, og så se, om det ændrer henvisningsmønstret. Får vi flere henviste? Finder vi flere? Og er det proportionelt; altså giver det mening, at man indfører sådan et tiltag? Det er dét, vi gerne vil evaluere. Vi vil jo heller ikke oversvømme, det ønsker vi heller ikke. Hvis man kigger på nogle andre studier i Australien - det er nogle mindre studier - der har de faktisk testet det, og der fandt de 10-20% flere ved at indføre sådan et tiltag. Så der er nok noget om snakken. Men vi vil også gerne se, hvad effekten af det er i Danmark. Så det er den ene del af mit projekt. Den anden del var så det her med: Hvor syge er de mennesker, vi har gående her hos os? Der laver vi pilotstudie til at starte med, hvor vi har 100 patienter fordelt på aldersgrupper fra 20 til 70 år, og så laver vi forskellige billeddiagnostiske undersøgelser; ultralydsscanning af hals- og lyskepulsårer, og CT-scanning af hjertekranspulsårer. Og så kortlægger vi simpelthen for at se, hvor forkalket de er, hvad er mængden af det man kalder ”det bløde plak” - altså kolesterolaflejringer i de her forskellige pulsårer - og ændrer det på behandlingsmålene for de givende patienter. De patienter, vi scanner, er ikke hjertekar-syge endnu, så vi vil jo gerne se, hvor mange af dem læner sig opad at være begyndende hjertekar-syge. Og er der noget, vi kan nå at hente, inden det så sker? Screeningsundersøgelser kan jo være meget omdiskuteret, og giver det mening at gøre det?  Og det her er en højrisikopopulation, som vi gerne vil blive klogere på. Jeg har ikke svaret på, om det giver mening. Men det er jo det, vi håber på at blive klogere på; om billeddiagnosticering kan hjælpe os på rette vej. Det er der flere videnskabelige studier, der tyder på, at det kan være med til at skræddersyge behandlingen bedre.

Podcast-vært: Jakob, vi skal til at runde af. Er der noget, du gerne vil tilføje her til sidst?

Podcast-gæst: Ja, jeg tror jeg vil sige, at en vigtig ting er jo, at folk ikke skal gå rundt og være vanvittig angst over, at nu skal vi alle sammen have målt vores kolesterol ved egen læge. Så oversvømmer vi systemet fuldstændigt. Så en vigtig point er, at hvis der er de her tilfælde i familien, så kan det måske give mening. Men hvis det er, at man i øvrigt er sund og rask, har en sund og rask familie, så er der nok ikke så meget at bekymre sig om dér. Men hvis man har tilfælde med blodpropper i familien før 50 års alderen,  så synes jeg da godt, at det kan give mening lige at få målt sit kolesterol.