Medicin- og nedtrapningsvejledning

Naltrexone er en opioid antagonist som i forhold til Naloxone har højere oral biotilgængelighed og længere halveringstid. Naltrexone øger desuden dopamin i belønningssystemet i hjernen, hvorved trangen til rusmidler nedsættes. Naltrexone er markedsført til behandling af alkoholmisbrug, hvor doser på 50-100 mg benyttes.

Naltrexone i lave doser (LDN) kan benyttes off label til behandling af kroniske smertetilstande.
Fra dyreforsøg er det vist at LDN kan reducere smerter. Dette sker muligvis dels via en intermitterende my-receptorblokade, der stimulerer både dannelse af endorphiner og stimulerer opregulering af my-receptorer, hvorved der teoretisk kan opnås bedre homeostase i endorphinsystemet. Dels kan nalrexone binde sig til receptorer på aktiverede microgliaceller og dermed muligvis have en antiinflammatorisk effekt.

Der foreligger indtil videre kun få og små humane studier. Der foreligger 2 små randomiserede studier på fibromyalgi patienter, hvor LDN har vist sig bedre end placebo til at reducere smerter. Der foreligger kasuistiske rapporter om at Naltrexone kan have effekt ved andre smertelidelser som fx CRPS og kroniske refraktære rygsmerter.

LDN benyttes fortrinsvis til patienter med fibromyalgi hvor andre behandlingsmuligheder er afprøvet eller ikke skønnes relevante. LDN evt. kan afprøves til andre kroniske smertetilstande efter lægeligt skøn.

Almindelige bivirkninger: Hovedpine, øget drømmeaktivitet, diarre, mavesmerter, forstoppelse.

Interaktioner: Alle opioider. Patienten må ikke være i opioidbehandling.

Hvis der bliver behov for opioidbehandling, anbefales det at LDN pauseres. Er behovet for opioid forventet (fx elektiv kirugi) pauseres behandlingen senest 3 dage før. LDN kan genoptages når opioidbehandlingen er ophørt, idet tidsintervallet beregnes som opioidets halvveringstid x 5.
Er behovet for opioid akut, pauseres så hurtigt som muligt. Effekten af opioid kan være uforudsigelig det første døgn efter pausering.  Det anbefales at patienten observeres hvis der gives opioid inden for 24 timer efter pausering. Der skal observeres for en mulig øget effekt af opioider (symptomer på overdosering som somnolens og respirationsinsufficiens).

Patienten udstyres med patientkort hvor information om interaktion med opioid er beskrevet.

Monitorering: Årlig kontrol af leverenzymer i blodet, idet præparater omsættes via leveren. Forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Ved GFR < 30 bør behandlingen seponeres.

Rammeordination for sygeplejersker i Smertecenter Syd, OUH

Startdosis: 0,75 - 1,5  mg
Dosis øges med 0,75 – 1.5 mg med 1-2 ugers interval.
Hvis ingen effekt på 6 mg seponeres behandlingen. Udtrapning er ikke nødvendig.
Max dosis 9 mg

LDN ordineres magistrelt. Der benyttes 1,5 mg med delekærv til optrapning. Der kan senere skiftes til 3 mg eller 4,5 mg tabletter.

Smertebehandlingsvejledning

Kroniske smerter er sjældent rent nociceptive eller rent neuropatiske. Ved kroniske komplekse smerter bidrager et sensibiliseret smertesystem samt en dysfungerende smertemodulation ofte væsentligt til smertemekanismerne (nociplastisk smerte). Ved kroniske smerter er svage analgetika som regel uvirksomme. Opioider i langtidsbrug bør undgås så vidt muligt, men kan i svære tilfælde være indiceret i en periode. Sekundære analgetika anvendes som første valg til kroniske komplekse smerter. Derudover kan det være relevant at behandle generende ledsagesymptomer som muskelspændinger, muskelspasmer/kramper eller restless legs.

Den medicinske behandling kan håndteres efter følgende prioriteret rækkefølge:

1. Hvis patienten er i opioidbehandling, stabiliseres denne. Udtrapning bør overvejes hvis der er mistanke om toleransudvikling.
2. Sanering af svage analgetika.
3. Vurder om patienten har co-morbid depression. Der er betydeligt overlap mellem depressionssymptomer og klassiske ledsage symptomer til kroniske smerter, hvorfor korrekt diagnostik af depression kan være svær. Er der en ledsagende depression, bør denne behandles før smerterne. Der kan med fordel vælges et antidepressiva som også har smertestillende effekt (TCA eller SNRI)
4. Afprøvning af sekundære analgetika. Anticonvulsiva (Gabapentin og Pregabalin) virker dæmpende på de exitatoriske transmitterstoffer. Tricykliske antidepressiva (TCA) og Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitorer (SNRI) øger frigivelsen af smerteinhiberende transmitterstoffer. I sværere tilfælde kan kombination med et præparat fra hver stofgruppe være en fordel. Præparaterne er i øvrigt ligeværdige alternativer og kan vælges individuelt afhængigt af patientens øvrige profil (alder, comorbiditet). Der er generelt tilskud til alle præparaterne.
5. Overvej evt. som sidste udvej at opstarte en opioid behandling hvis patientens livskvalitet er svært forringet og funktionsniveauet er svært reduceret selv om ovenstående behandlingsforslag er forsøgt. En opioidbehanding bør evalueres løbende.

NSAID og Paracetamol til kroniske smertepatienter

NSAID og Paracetamol kan i vid udstrækning seponeres, uden den kroniske smertepatient får øgede smerter. Behandlingen kan seponeres på én gang, og patienten skal forberedes på nogle få dage med lette gener.

Behandling med tricykliske antidepressiva - TCA

Kroniske smertepatienter med søvnforstyrrelser, kan med fordel starte med Amitriptylin. Nortriptylin er ikke sederende og den smertestillende virkning er kraftigere end Amitriptylins. Ofte kombineres de to præparater. Hvis patienten er hjertesyg bør der konfereres med en kardiolog før opstart af TCA, og hos alle tages EKG, hvor det sikres at QTc er under 480 ms før opstart. EKG skal monitoreres løbende under optrapningen og når slutdosis er på plads. QTc må ikke overstige 500 ms eller stige med mere end 60 ms.

For patienter med søvnforstyrrelser: 10 mg Amitriptylin til natten, optrappes med 10 mg til natten hver 5. dag til god effekt på søvnen, typisk 20-50 mg.

For patienter uden søvnforstyrrelser: 10 mg Nortriptylin om morgenen, optrappes med 10 mg om morgenen hver 5. dag til god effekt. Dosis kan evt deles i 2 og indtages morgen og middag. En lille dosis Amitriptylin til natten kan suppleres med Nortriptylin om morgenen.

Behandling med tricykliske antidepressiva kan med fordel kombineres med anticonvulsiva.

Behandling med Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitorer – SNRI

Der anvendes Duloxetin eller Venlafaxin. Duloxetin anbefales da der ofte er smertestillende effekt i lavere doser end for Venlafaxin. Venlafaxin kræver desuden EKG monitorering. For begge præparater gælder at blodtryk bør måles før behandling iværksættes og monitoreres under optrapning, da behandling i sjældne tilfælde kan give hypertension.

Der startes med Duloxetin 30 mg om morgenen og hvis der ikke er bivirkning kan dosis øges til 60 mg efter 1-2 uger. Hvis præparatet tåles kan der ofte opnås bedre lindring ved øgning til 90 eller 120 mg. Hvis der øges til 120 mg bør døgndosis deles i 2.

Ved brug af Venlafaxin startes med 75 mg og der øges med 75 mg ad gangen efter samme principper som for Duloxetin.

Behandling med anticonvulsiva

Virkningsmekanismen for Gabapentin og Pregabalin er den samme, men der kan være individuel forskel på hvilket præparat der virker bedst og tåles bedst.
Begynd med Gabapentin 300 mg til natten og øg med 300 mg hver 3. dag således:
1. dag: 0+0+1.
4. dag: 1+0+1.
6. dag: 1+1+1.
9. dag: 1+1+2.
12. dag: 2+1+2.
15. dag: 2+2+2.
Herefter kan man overgå til Gabapentin 400 mg og evt. fortsætte optrapning til typisk 3600 mg i døgnet og en sjælden gang til 4800 mg. Ved høje doser, fordeles på 4 døgndoser, pga. mætningskinetik.

Pregabalin kan bruges som alternativ, såfremt der er manglende effekt eller generende bivirkninger ved Gabapentin.

Begynd med Pregabalin 75 mg x 2 og øg med 75 mg hver 5. dag således:
1. dag: 1+0+1.
6. dag: 1+1+1.
11. dag: 2+0+2.
Herefter kan man overgå til Pregabalin 150 mg og øge optrapningen til 450 mg eller i sjældne tilfælde 300 mg. Hvis patienten er meget medicinfølsom kan man starte i lavere doser – fx 25 mg x 2 og trappe op med 25 mg x 2 hver 5. dag.

Carbamazepin anvendes som 1. valgspræparat ved trigeminusneuralgi, men benyttes ellers ikke til smertebehandling.

Behandling med opioider generelt

Hvis der ikke kan opnås acceptabel smertelindring af den kroniske smertetilstand ved hjælp af sekundære analgetika, kan opioider evt. afprøves. Behandlingen kræver dog tæt opfølgning af patienten med hensyn til varig virkning, idet der ofte udvikles tolerans over tid. Hvis der udvikles tolerans kan man forsøge opioidrotation. Hvis dette ikke givet fornyet effekt, bør opioidbehandlingen trappes ud. Hvis en opioidbehandling skal opstartes hos en kronisk smertepatient, benyttes depotmorfin som førstevalg. Start med en lav dosis, fx 5-10 mg x 2. Dosis øges indtil god lindring er opnået. Døgndosis bør normalt ikke overskride 100 mg morfinekvivalenter. Behandlingen anses for at være succesfuld, hvis der opnås minimum 50% smertelindring og/eller væsentlig forbedring af funktionsniveauet. Husk at opstarte laksantia profylaktisk. Når dosis er stabiliseret, bør patienten vurderes med regelmæssige intervaller (3-6 måneder). Hvis effekten aftager over tid, skyldes det oftest tolerans udvikling.

En del patienter er startet op i opioidbehandling pga. akutte smerter eller pga. en akut forværring af de kroniske smerter. I så fald vil patienterne ofte være i behandling med korttidsvirkende opioider og de kan være sat i behandling med Tramadol. Hvis patienten er i behandling med Tramadol, skal man være opmærksom på, at en del patienter ikke kan omsætte præparatet til det aktivt virkende stof og dermed ikke har optimal virkning. En behandling med korttidsvirkende opioider bør stabiliseres. Hermed menes at behandlingen omlægges til langtidsvirkende opioider i ens doser med lige store doseringsintervaller. Er der tvivl om patienten omsætter Tramadol bør man desuden omlægge til depotmorfin. I enkelte tilfælde kan korttidsvirkende opioider være indicerede. Dette er tilfældet hvis der ikke er et dagligt forbrug af opioid eller hvis der er tale om en smertetilstand med akutte i kroniske smerter (fx kronisk pancreatit med måltidssmerter eller endometriose). Husk at patienten ikke må køre bil efter indtagelse af korttidsvirkende opioider. 

Overordnede principper for behandling med opioider

Forvent ikke smertefrihed, men en halvering af smerteintensiteten bør opnås for at behandlingen anses for at være en succes.
Brug kun ét opioid i ens doser og med lige store intervaller.
Brug peroral behandling så vidt muligt. Smerteplaster kan benyttes i udvalgte tilfælde. Injektionsbehandling og suppositorier bør ikke anvendes.
Brug så lav dosis som muligt.
Brug langtidsvirkende opioider.

Behandling med opioider kan med fordel suppleres med tricykliske antidepressiva og anticonvulsiva.

Rotation af opioider

En del patienter vil have behov for en omlægning fra et opioid til et andet enten på grund af aftagende effekt af behandlingen eller på grund af bivirkninger.
Omlægningen kan foregå direkte (i et trin) fra det ene præparat til det andet, hvis døgndosis ikke overskrider ca. 100 mg morfinækvivalenter. Opioidtolerante patienter får indimellem væsentligt højere doser. Ved doser mellem 100-300 mg morfinækvivalenter foretages rotationen i flere trin. Ved doser over 300 mg morfinækvivalenter, bør nedtrapning forsøges før der roteres. Patienterne bør orienteres om, at de i 4-6 dage kan opleve såvel abstinenssymptomer, herunder abstinenssmerter som følge af ændringerne i opioidbehandlingen.

Omregningstabel:
Tramadol 400 mg svarer til Depotmorfin 80 mg (5:1)
Depotmorfin 80 mg svarer til Oxycontin 60 mg (1,5:1)
Depotmorfin 60 mg svarer til Fentanylplaster 25 µg/time
Depotmorfin 100 mg svarer til Metadon 10-20 mg (5-10:1)

Metadon er en specialistbehandling og omstilling til metadon bør foregå ved Smertecentrene.

Udtrapning af opioider

Opioidbehandling bør altid foregå under nøje kontrol af effekt og bivirkninger og på lavest mulige dosis. Behandlingen bør med jævne mellemrum forsøges ned- eller udtrappet, idet effekten ofte er aftagende over tid.
Under nedtrapning fastholdes princippet med ens doser og ens intervaller. Dosis reduktion foretages i tæt samarbejde med en velinformeret patient.  Man kan forsøge at nedtrappe med 1-2 ugers intervaller, hvor patienten vil kunne opleve abstinenssymptomer de første 4-6 dage. Patienten bør dog selv være med til at bestemme hvor lange nedtrapningsintervallerne skal være.

Behandling af muskelspændinger

En del kroniske smertepatienter kan have glæde af adjuverende behandling i form af tablet Baklofen eller tablet Tizanidin.
Start med Baklofen 10 mg en halv tablet til natten og optrap med en halv tablet hver 3. dag således:
1. dag: 0+0+½.
4. dag: 0+0+1.
6. dag: ½+0+1.
9. dag: ½+½+1.
12. dag: 1+½+1.
15. dag: 1+1+1.
Der kan evt. trappes yderligere op til en samlet døgndosis på maksimalt 60 mg jævnt fordelt på 3 doser. Præparatet er ikke vanedannende.

Tizanidinbehandling starter med 2 mg en halv tablet til natten og optrappes efter samme skema som for baklofen. Behandlingen kan evt. omlægges til Tizanidin Depot 6 mg, x 1-2 dagl. Der kan øges til maksimalt 24 mg i døgnet, men når døgndosis overskrider 12 mg, skal der tages levertal (LDH, ALAT, BASP, P-gamma-glutamyltransferase, bilirubin).
For at opnå tilskud, skal recepten påføres 'varig lidelse'.

Enkelte patienter kan have glæde af begge præparater samtidig.

Vi anbefaler følgende fremgangsmåde ved udtrapningsforsøg:

Involver patienten i hvilket præparat de foretrækker at forsøge nedtrapning af. Motivation er drivkraften i en nedtrapningsproces. Hvis patienten er usikker, kan det anbefales at starte nedtrapningen med det medikament, der sidst er lagt til medicinlisten, eller konsekvent starte med opioiderne, hvis patienten er i behandling med disse.

Udtrap altid kun et præparat ad gangen.

Patienten skal være grundig oplyst om mulige abstinenser. Det er ikke kun efter reduktion i opioider, at patienten kan føle mere smerte, indre uro, tremor og andet. Som regel kræver disse abstinenser ikke behandling, og patienten skal blot orienteres om, at det er kroppens reaktion på ændringer i medicinen.

For den enkelte medicingruppe/det enkelte præparat kan proceduren fx være således:

Opioider

Kroniske smertepatienter vil typisk være i behandling med langtidsvirkende opioider. Under nedtrapning bør princippet om ens doser og ensartede intervaller overholdes. Første ”trin” ned kan være en reduktion af døgndosis på mellem 25 og 33 % alt efter, hvad der er praktisk realiserbart. F.eks. 20 mg Contalgin x 3 (60 mg i døgnet) reduceres til 10 mg x 4 (40 mg i døgnet). Herefter reduktion til 10 mg x 3, herefter 5 mg x 4, herefter 5 mg x 3, herefter 5 mg x 2 og endelig seponere.

Frekvensen for reduktion er meget afhængig af, hvad patienten foretrækker eller måske tør. Der er ingen grund til at forcere nedtrapningen og ønsker en patient mange uger eller måneder mellem reduktionerne, er der intet til hinder for at imødekomme dette. Patienten bør fastholdes i ikke at gå op i dosis igen med mindre, at der sker betydelig nedgang i det daglige aktivitetsniveau. I dette tilfælde kan man gå op på den forrige dosis.

TCA, Gabapentin/Lyrica, Baklofen, Tizanidin, Duloxetin

For hvert præparat for sig kan man lægge ud med en halvering af døgndosis. Herefter kan man halvere til det ikke længere er praktisk muligt og resten seponeres. Lad så vidt muligt patienten bestemme intervallet mellem reduktionerne.

Venlafaxin

Samme procedure som ved seponering efter depressionsbehandling.

Det tilstræbes, at patienter kun benytter nedenstående medikamenter efter behov i de dage hvor abstinenserne er værst (oftest på 2-5 dagen efter sidste reduktion), og i kortest mulig periode.

1. Der kan opstartes med K. Sirdalud Retard 6mg x1-2 dagligt, dagen før nedtrapningen starter for at afhjælpe uro, kramper og søvnbesvær.
2. Ved manglende effekt/ tåles ikke, kan T.Baklofen 10mg 0,5-1 tabl benyttes max 1x3.
3. Ved uro og hedeture: T.Clonidin 25 mikrogram 2x3 dgl op til 3x3 dgl.

 

Kilder:
Sundhedsstyrelsen: ”Aftrapning af opioider”, jan -19.
Sundhedsstyrelsen: ”Vanedannende medicin skal tages med omtanke”.
Sudergaard M M og Pedersen H B; ”Vær opmærksom på patienten ved ophør af opioidbehandling”, Fag & Forskning 04.2019. 

Medicinsk cannabis er en betegnelse for en række produkter indeholdende cannabis. De to bedst kendte stoffer i medicinsk cannabis forkortes CBD og THC. Der foreligger en del studier, der viser en moderat smertestillende effekt af THC, ingen studier har derimod undersøgt virkningen af CBD på smerter.  Alle studier har været korte og der er utilstrækkelig viden om langtidsbivirkninger. Det er ikke vist, at cannabis har bedre effekt på smerterne end konventionel smertebehandling.

Forsøgsordning

Folketinget har vedtaget lov om forsøgsordning med medicinskcannabis. Loven trådte i kraft 1/1 2018 og er aftalt at løbe til udgangen af år 2025. Smertecenter Syd har i forbindelse hermed indsamlet systematisk viden om behandlingens effekt og bivirkninger hos patienter med kroniske komplekse smerter. Du kan se vores konklusioner her.

Som situationen er nu rådgiver vi gerne patienter og deres praktiserende læger om medicinsk cannabis. Kun i særlige tilfælde tilbyder vi at afprøve behandlingen i Smertecenteret og i så fald kræver vi at konventionel smertebehandling skal være afprøvet i relevante doser først.

Tilskud

Fra d. 1/1 2019 gives der tilskud til præparater under forsøgsordningen. Tilskud er bevilliget med tilbagevirkende kraft og betalingen sker til NEM-konto. Der gives 50 % tilskud fra 0-20.000 kr. over 20.000 kr. er der fuld egen betaling. Da der ikke findes ret mange tilgængelige præparater under forsøgsordningen, vil det oftest være cannabis fremstillet på Glostrup Apotek (magistrelt) som bliver udskrevet. De magistrelle præparater er ikke omfattet af tilskuddet under forsøgsordningen. Den private sygeforsikring ”Danmark” giver tilskud til alle præparaterne og her er det ”medlemsgruppen” der afgør tilskudsstørrelse.

Kørsel

I færdselsloven gives tilladelse til at føre motorkøretøj ved bestemte promillegrænser for THC, som det kendes fra alkohol. Styrelsen for patientsikkerhed fraråder dog indtil videre, at føre motorkøretøj når der indtages medicin der indeholder THC. I Smertecenter Syd gives derfor kørselsforbud ved behandling med THC.
Ved behandling med CBD gives der i opstartsfasen og indtil stabil behandling kørselsforbud. Når behandlingen med CBD er stabiliseret, vurderes førerevne og evt. ophævelse af kørselsforbud.

Receptudskrivelse

Vi udskriver kun medicinsk cannabis indtil et stabilt niveau er nået og så længe der modtages aktiv behandling i Smertecenter Syd. Herefter overgår behandling til egen læge. Mange praktiserende læger ønsker på nuværende tidspunkt ikke at udskrive medicinsk cannabis. Startes der behandling med medicinsk cannabis og egen læge ikke vil overtage behandlingen og receptudskrivelsen, kan vi således ikke garantere, at behandlingen kan fortsætte.