Kontrolskema før MR-skanning

Cpr-nr._____________________ Navn ______________________________________________________

Højde______________________

Vægt_______________________

Overstiger din vægt 130 kg. bedes du kontakte os før undersøgelsen.

Svarer du JA til nedenstående spørgsmål bedes du kontakte os.

Mandag - fredag mellem kl. 8-15 på telefon 6320 2551.

☐ Nej ☐ Ja Pacemaker __________________________________________________________________

☐ Nej ☐ Ja Gravid ______________________________________________________________________

☐ Nej ☐ Ja Opereret i hjernen____________________________________________________________

☐ Nej ☐ Ja Opereret i hjertet_____________________________________________________________

☐ Nej ☐ Ja Øreimplantater_______________________________________________________________

☐ Nej ☐ Ja Neurostimulator/insulinpumpe_________________________________________________

☐ Nej ☐ Ja Har du diabetes eller nogle former for nyresygdomme____________________________

________ ___________________________________________________

Dato Patientunderskrift

____________________________________________________________

Dato Kontrolleret af radiograf