Minimal udskiftning af aortaklappen

Baggrund

Forsnævring af den hjerteklap, der betegnes aortaklappen, og som sidder som den sidste klap inden blodet forlader hjertet ud i den store legemspulsåre, er den hyppigste årsag til hjerteklapoperation.

Risikoen ved en sådan operation afhænger af en række faktorer som blandt andet hjertets pumpefunktion, nedsat lungefunktion, nedsat nyrefunktion og eventuelle neurologiske problemer efter blodprop i hjernen. Disse og andre forhold indgår i en samlet vurdering af den skønnede risiko for død ved en eventuel operation.

Normalt behandles en forsnævret aortaklap ved en åben hjerteoperation med indsættelse af en kunstig hjerteklap. Her foretages operationen gennem en spaltning af brystbenet, brug af hjerte-lunge-maskine til at ilte og pumpe blodet rundt i kroppen under operationen.

Nogle patienter har så høj risiko, at man i dag ikke vil kunne tilbyde dem operation. Andre kan eventuelt opereres, men har så høj risiko, at man nøje må overveje, om det vil være bedre for patienten ikke at blive opereret.

Til nogle af disse patienter er der siden 2007 kommet alternative behandlingstilbud, hvor man kan behandle en forsnævret aortaklap uden en stor operation med en såkaldt transapikal aortaklapsubstitution eller transaortal aortaklapsubstitution.

Transapikal aortaklapsubstitution

Ved transapikal aortaklapsubstitution kan en kunstig hjerteklap indføres gennem et indføringshylster anlagt i spidsen af hjertet

gennem en lille åbning mellem to ribben. Man fører først en ballon op til den forsnævrede hjerteklap og fylder denne med væske. Herved udvides den forsnævrede hjerteklap. Ballonen fjernes og man indfører herefter klappen i sammenfoldet tilstand gennem indføringshylsteret.

Klappen er syet ind i et 1,5 cm langt metalgitter, der forankrer klappen i dens endelige placering. Klappen føres til placering indeni den forkalkede og forsnævrede hjerteklap. Metalgitteret, og dermed også klappen, foldes ud og erstatter den forkalkede klap. Herefter fjernes indføringssystemerne og hullet i brystvæggen lukkes. Inden lukning har man gennem huden lagt en lille ledning ind på hjertet. Den fjernes ca. 3 dage efter indgrebet. Under indgrebet er der lagt et dræn ind i brysthulen. Dette fjernes dagen efter behandlingen. Klappen indsyet i metalgitteret - se på næste side.

En demonstration af princippet kan ses på

internettet på denne internetadresse:

http://www.edwards.com/products/transcathetervalves/transapicalanimationclip.htm.

Transaortal aortaklapsubstitution

Dette indgreb foregår via en øvre delvis spaltning af brystbenet og et indføringshylster anlagt gennem hovedpulsårens (aorta) væg. Resten af indgrebet er som beskrevet under transapikal aortaklapsubstitution. Dog lægges der ikke en ledning ind på hjertet og der lægges heller ikke dræn. Derimod lægges en ledning indvendig i hjertet.

Behandlingsforløbet

Forundersøgelser

Inden der træffes beslutning om at tilbyde transapikal- eller transaortal aortaklapsubstitution, skal der foreligge en række undersøgelser, som også foretages ved den traditionelle kirurgiske behandling.

Det drejer sig om undersøgelse af hjertets kranspulsårer, ultralydsskanning af hjertet, og evt. ultralydsundersøgelse af halspulsårerne.

Derudover foretages en CT-skanning. Ud fra disse undersøgelser vurderes det om det skønnes muligt at behandle med den nye teknik. Disse undersøgelser udføres før den

senere indlæggelse til den egentlige behandling.

Indlæggelse

Du vil møde dagen før indgrebet på T-Daghospital kl. 07.30 til journalskrivning, blodprøver, elektrokardiogram, sygeplejerskeinformation og narkoselægevurdering. Du vil blive tilbudt en rygmarvsbedøvelse for at lette opvågningen efter indgrebet.

Hvis du er i behandling med regulær blodfortyndende medicin med Marcoumar eller Marevan vil dette skulle pauseres 2 dage før indlæggelsen. Får du tabletter for sukkersyge med indholdsstoffet Metformin (kontakt os ved tvivlstilfælde, da præparatet sælges under en række forskellige navne) skal dette også pauseres 2 dage før indlæggelse.

Du overnatter enten på Patienthotellet eller hjemme.

Operationsdagen

Du møder på T-Daghospital kl. 07.00 eller kl. 10.00, hvis du er nr. 2 på operationsprogrammet.

Du skal faste 6 timer før, men må få ikke-fedtholdige tynde væsker indtil 2 timer før indgrebet. Du vil få barberet eventuelle hår væk fra begge lysker samt påsmurt lokalbedøvelse over pulsårerne ved håndleddet. Herefter køres du til operationsgangen, hvor selve behandlingen foregår.

Operationsgangen

Du vil blive modtaget af sygeplejersker og

narkoselæge. Der bliver anlagt drop i armvene og i vene på

halsen samt en kanyle i pulsåren ved håndleddet. Endvidere anlægges en plastikslange i blæren. Du vil blive fuldbedøvet og tilkobleten respirator.Under behandlingen gives blodfortyndende medicin af typen Heparin og antibiotisk behandling af typen Zinacef og Vancomycin.

Behandlingen foregår som beskrevet i indledningen og herefter køres du til opvågning på thoraxkirurgisk intensivafsnit VITA. Hele proceduren varer ca. 3-4 timer.

På Intensivafdelingen

Umiddelbart efter operationen bliver du flyttet til Intensiv Afdeling VITA, hvor du bliver overvåget af sygeplejersker og læger, mens du vågner op efter operationen.

Når du er vågen og kan trække vejret selv, bliver respiratoren frakoblet og røret i halsen bliver fjernet. I nogle tilfælde vil respiratoren være frakoblet på operationsgangen efter indgrebet.

Indlæggelsen på VITA varer som regel til næste formiddag, hvorefter du bliver flyttet tilbage til sengeafsnittet.

Du må de første 6 timer ikke få andet end tynde væsker at drikke. Du vil kunne komme op fra sengen efter 3 timer.

Observation på afdeling T efter udskrivelse fra Intensivafdelingen

Du vil forblive i løbende overvågning af din hjerterytme de første par dage. Forbliver den normal vil man så fjerne den midlertidige pacemakerledning. Der vil blive taget kontrolrøntgen af brystkassen og evt. ultralydsskanning af hjertet.

Ved ukompliceret forløb udskrives du på 5. dagen efter behandlingen. Der vil blive lagt planer for opfølgning med kontrolskanninger af hjertet efter 1, 3, 6, og 12 måneder og herefter årligt. Den

efterfølgende medicinske behandling og genoptræning vil blive forklaret ved udskrivelsen.

Komplikationer

Dette idealforløb vil naturligvis ikke være tilfældet for alle patienter, idet proceduren

absolut også er forbundet med risici, som vil ramme nogle patienter.Flere af disse risici er også til stede ved traditionel kirurgisk teknik, som desuden har sine egne komplikationer. Det drejer sig om død under eller efter proceduren pga. komplikationer, som vil ramme ca. 5-10%. Der vil også kunne være ikke dødelige, men betydelige komplikationer. Det kan være større blødninger fra operationssåret, der i under 2% af tilfældene kan kræve kirurgisk behandling. Der kan udløses blodpropper fra den forkalkede klap, som kan ramme forskellige steder i kroppen, herunder vil 2-3% få slagtilfælde med permanent eller forbigående påvirkning af hjernens funktion med f.eks. lammelser eller taleforstyrrelser.

Meget sjældent vil der være behov for akut skift til sædvanlig kirurgisk behandling af klapsygdommen på grund af komplikationer til proceduren, blodpropper i hjertet, eller større blødning i hjertesækken. Dette vil være under 3%. Op til 5% kan få behov for pacemaker i efterforløbet. Sjældent vil der være behov for ekstra respiratorbehandling i efterforløbet p.g.a. lungekomplikationer, som specielt kan ramme patienter med kendt dårlig lungefunktion. Den totale komplikationshyppighed vil dog ikke overstige den risiko, der også findes ved det sædvanlige kirurgiske indgreb.

Selvom klapperne er testet i laboratoriet og opfylder de krav, der stilles til kunstige hjerteklapper her, så er den længste observationstid kun godt 8 år på stentklapper indsat i patienter. Om man kan forvente lige så lang holdbarhed som gælder for kirurgisk indsatte klapper vides ikke. Skulle den transapikalt eller transaortalt indsatte klap vise sig at slides

hurtigere, så kan der imidlertid

indsættes en ny klap inde i den gamle

ved en senere lejlighed.

Venlig hilsen

Personalet

Hjertekirurgisk Afdeling T