AK-behandling og oral kirurgi
Håndtering af patienter i behandling med antikoagulantia
AK-behandling og oral kirurgi
Oral kirurgi, herunder tandekstraktion, betragtes som et indgreb med lav blødningsrisiko. Patienter i behandling med antikoagulantia (AK) har derfor sjældent behov for seporering af AK-behandlingen i forbindelse med oral kirurgi.
Selvom der ikke er behov for seponering af AK-behandling, skal der altid foretages så skånsom kirurgisk teknik som muligt og kontrol af postoperative blødning ved:
- Lokalvirkende hæmostatika fx Gelatinesvampe (Spongostan®, Fibrillar®), oxideret cellulose (Surgicel®), fibrinklæber (Tisseal®) og mikrokrystallinsk kollagen
- Suturering over alveolen
- Gazekompres i 30 min, evt. vædet i tranexamsyre.
Følgende mindre orale indgreb skal ikke have foretaget seponering af AK-behandling forud for indgreb i mundhulen (vejledning fra STPS):
Mindre dento-alveolær kirurgi omfatter
- Simpel ekstraktion af 1-3 tænder
- Kirurgisk parodontal behandling af 1-6 tænder
- Kirurgisk fjernelse af tand eller rod
- Kirurgisk endodonti af 1-2 tænder
- Indsættelse af enkelttandsimplantat uden sinusløft eller anden knoglegenopbygning
- Abutmentoperation
- Biopsitagning
- Fjernelse af mindre patologiske forandringer i mundslimhinden
Større kirurgiske behandlinger
Ved større oral kirurgiske behandlinger som ikke er beskrevet ovenfor, bør der foreligge en faglig opvejning af risiko for trombose sammenlignet med risiko for blødning, herunder risiko for kompromittering af luftvejene. I det følgende er beskrevet overvejelser ved specifikke AK-præparater.
Ved behov for seponering af AK-præparater:
Seponering af AK-præparater foretages i samarbejde mellem behandlende tandlæge og patientens speciallæge i almen praksis. Der anbefales skriftlig eller telefonisk korrespondance, da det er tandlægen, som har det faglige overblik over indgreb og risici, men det er lægen, som har det medicinske ansvar for patienten i forbindelse med AK-behandlingen. Det er vigtigt, at tandlægen videregiver informationer om det planlagte indgreb og risici, for at lægen også kan bidrage med vurdering af risici i forbindelse med seponering af AK-behandlingen sammenholdt med risici ved indgreb uden seponering.
Der anbefales følgende arbejdsgang hvis det vurderes at AK-behandlingen skal seponeres i forbindelse med oral kirurgi:
- Behandlende tandlæge vurderer risici ved indgrebet, herunder risiko for kompromittering af luftvejene eller ukontrollabel blødning som ikke kan kontrolleres med lokale hæmostatiske midle
- Ved behov for seponering af AK-behandling udfyldes skema for seponering fra DSTH (Se link her)
- Seponerings- og opstartsplanen fra DSTH printes, og der udfyldes planlagte indgreb og vurderede risici; Tid og dato for indgrebet; telefonnummer til tandlægen, så egen læge kan komme i kontakt med tandlægen ved behov for yderligere konference ang. risici
- Sedlen scannes ind i journalen
- Patienten medgives sedlen til egen læge til vurdering og justering af AK-behandling i forbindelse med indgrebet
- Hvis egen læge ikke finder det forsvarligt at seponere AK-behandlingen ud fra en medicinsk vurdering, bør der tages kontakt til behandlende tandlæge enten telefonisk eller skriftligt for at informere om årsager til dette, og evt. udsætte behandlingen, indtil det er både fagligt og medicinsk forsvarligt at gennemføre.
Der anbefales brug af DSTH’s briding app som laver en oversigt over hensigtsmæssig seponering og opstart af AK-behandling (Link til DSTH findes her).
Det anbefales, at der kun overvejes seponering af nye orale anti-koagulantika (NOAK), da behandlingen kan gennemføres uden seponering på patienter i behandling med trombocytfunktionshæmmere samt vitamin K-antagonister ved INR-værdi under 3,0 (se nedenstående beskrivelse).
Beskrivelse
Nye orale antikoagulantia (NOAK)
- Dabigatranetexilat (Pradaxa®)
- Apixaban (Eliquis®)
- Rivaroxaban (Xarelto®)
- Edoxaban (Lixiana®)
Nedtrapning af patientens AK-behandling ved større oral kirurgiske indgreb skal kun foregå i samråd med egen læge eller behandlende sygehusafdeling.
Trombocytfunktionshæmmere
- Clopidrogrel (Plavix®)
- Acetylsalicylsyre (Hjerdyl®/Hjertemagnyl®)
- Dipyridamol (Persantin®)
- Ticagrelor (Brilique®)
- Prasugrel (Efient®)
Der vurderes ikke behov for seponering forud for oral kirurgi.
Kombinationsbehandling med flere trombocytfunktionshæmmere øger effekten og dermed blødningsrisikoen, men forventes stadig at kunne varetages med vanlig lokal hæmostasebehandling.
Vitamin K-antagonister
- Warfarin (Marevan®)
Der vurderes ikke behov for seponering forud for oral kirurgi. Behandlingen kan gennemføres, hvis INR-værdi er under 3,0.
Interaktioner med vitamin K-antagonister:
Følgende præparater kan forøge Warfarins effekt, og er derfor normalt kontraindiceret:
1 Analgetika:
- NSAID inkl acetylsalicylsyre (Ibumetin®, Ipren®, Bonyl®, Naproxen® m.fl.)
- Paracetamol: >2g over 3-4 dage
- Tramadol (Dolol®, Mandolgin®, Nobligan®)
Alternative analgetika uden effekt på Warfarin:
- Kodein og
- Paracetamol(<2g max 2-3 dage)
2 Antibiotika:
- Metronidazol
- Erythromycin (Abboticin®, Erycin®, Hexabotin®)
- Ciprofloxacin
- Clarithromycin
- Amoxicillin (dog ikke veldokumenteret)
Alternative antibiotika uden effekt på Warfarin:
- Phenoxymethylpenicillin
- Roxithromycin
- Clindamycin
- Cefuroxim
3 Antimykotika:
- Fluconazol (Diflucan®)
- Miconazol (Brentan®)
Alternative antimykotika uden effekt på Warfarin:
- Nystatin (Mycostatin®)
En række lokale hæmostatika kan benyttes per- og postoperativt. Et antifibrinolytisk mundskyl indeholdende tranexamsyre kan effektivt afhjælpe postoperativ blødning efter oral kirurgi (10). Gelatinesvampe (Spongostan®, Fibrillar®), oxideret cellulose (Surgicel®), fibrinklæber (Tisseal®) og mikrokrystallinsk kollagen er eksempler på andre nyttige hæmostatiske midler, som ligeledes er gældende ved håndtering af patienter med medfødte blødningsdefekter.
Tranexamsyre mundskylning i 5 % opløsning - Mundskylning: En ampul (5 ml) med tranexamsyre (Pilexam®) åbnes og fortyndes med lige dele vand. Blandingen holdes i munden i 2 minutter 4 x dagligt. Spyttes ud efterfølgende. KOMPRES med gaze.
Link App:
DSTH bridging - https://www.dsth.dk/bridging2018/index.html