Korrekt håndtering af patienter med hæmoptyse i almen praksis

Hæmoptyse defineres ved at være blod fra lungerne eller de nedre luftveje, som resultat af pulmonal eller bronkial blødning. Blødning fra de øvre luftveje (epistaxis, mundhule, sinuitis) kaldes pseudohæmoptyse. Hæmatemese (blødning fra øvre GI-kanal) kan forveksles med hæmoptyse. Falsk hæmoptyse skyldes aspiration af blod fra mave-tarmkanalen og ikke regelret blødning fra luftvejene.

·         Hvis der hostes blodigt ekspektorat op, er kilden til blødningen som regel de nedre luftveje.

·         Hvis der harkes blodigt opspyt op, kan kilden være fra de øvre luftveje dvs. pseudohæmoptyse

Hyppighed og forekomst af hæmoptyse ved forskellige tilstande er ikke velbelyst. Udenlandske opgørelser viser, at der er stor variation i årsager til hæmoptyse, som afhænger af befolkningssammensætning, tobaksvaner, prævalens af luftvejsinfektioner herunder tuberkulose samt prævalens af lungekræft.

Et dansk observationsstudie fra 2016, som blev baseret på patienter med let til moderat hæmoptyse viste følgende årsager til hæmoptyse:

Udenlandske studier viser lignende fordeling, men andelen af kryptogen hæmoptyse, hvor årsagen ikke kan påvises, er typisk mindre. Det afhænger meget af, hvilke patienter, der henvises til undersøgelse. I Danmark har der været tradition for at mange patienter bliver henvist til undersøgelse uanset graden af hæmoptyse og ekspositioner.

Hovedformålet med hæmoptyseudredning vil primært være at udelukke alvorlig underliggende sygdom især malignitet. Sundhedsstyrelsens pakkevejledning for lungekræft (2018) anfører, at hæmoptyse er det enkeltsymptom med den største risiko for underliggende lungekræft uanset alder og tobaksanamnese.

Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) anbefaler følgende opdeling til at estimere graden af hæmoptyse:

1. Let hæmoptyse: < 30 ml blod / døgn (hvilket svarer til 2 spiseskefulde)
2. Moderat hæmoptyse: 30-400 ml blod / døgn (hvilket svarer til op til 2 kopfulde)
3. Massiv hæmoptyse: > 400 ml blod / døgn (idet man anslår, at 400 ml blod i det alveolære rum kan medføre asfyksi)

• Let hæmoptyse under 1 uges varighed skyldes som oftest nedre luftvejsinfektion og yderligere udredning er ikke nødvendig hvis de indledende blodprøver og røntgen af thorax ikke tyder på en anden årsag, og der klinisk eller anamnestisk ikke er mistanke om malign lungesygdom (faresymptomer). I almen praksis kan egen læge herefter ved fortsat hæmoptyse selv iværksætte kontrastforstærket CT af thorax ved behov.
• Kontrastforstærket CT af thorax skal iværksættes i almen praksis ved længerevarende eller recidiverende hæmoptyse over 1 uges varighed uanset tobaksanamnese og alder eller ved klinisk eller anamnestisk mistanke om malign lungesygdom (faresymptomer). I disse tilfælde skal CT af thorax udføres, selvom forudgående røntgen af thorax viser normale forhold. 
• Ved moderat eller svær hæmoptyse skal patienten i stedet henvises til vurdering i Fælles Akutmodtagelsen (FAM), hvor en kontrastforstærket CT af thorax vil blive iværksat herfra. Man må i FAM afgøre, om patienten er i en klinisk tilstand, der tillader hjemsendelse efter at CT af thorax er bestilt. Hvis patienten indlægges, kan denne allokeres til Afdeling J, som herefter vil følge op på CT-skanningen og patientens kliniske tilstand. Såfremt patienten hjemsendes vil videre strategi afhænge af, om CT af thorax er udført og beskrevet af en radiolog i FAM forud for hjemsendelse. Er dette tilfældet, kan patienten fra FAM henvises til CFL mhp. videre opfølgning og stillingtagen til om der skal udføres yderligere udredning herunder bronkoskopi. Hvis CT-skanningen ikke er beskrevet på tidspunktet for patientens hjemsendelse, skal egen læge i første omgang selv følge op på skanningen. Såfremt der er tale om en normal CT-skanning, og patienten har persisterende hæmoptyse, kan egen læge herefter selv henvise til CFL. Såfremt skanningen er abnorm uden tegn på malign lungesygdom, kan egen læge ligeledes bede om en vurdering i CFL eller Lungemedicinsk Ambulatorium i Svendborg (afhængigt af bopæl) ved behov.
• Såfremt den beskrivende radiolog rejser mistanke til intratorakal malignitet, vil Radiologisk Afdeling selv henvise patienten til pulmonalt pakkeforløb ved CFL.
• Patienten kan således under alle omstændigheder kun henvises til CFL, når en kontrastforstærket CT af thorax inklusiv beskrivelse foreligger.

Se henvisningsoversigten her (stor format).

Kontaktoplysninger

Lungemedicinsk Afdeling, Center for Lungekræft

Ledende overlæge Arman Arshad
Mail: arman.arshad@rsyd.dk - Tlf.: +4531243282

Alle OUH Praksisnyt nyhederne er blevet udvalgt og godkendt af Praksiskonsulentordningen.
Spørgsmål til udvælgelsen kan rettes til PKO postkassen; ouh.klu.pko@rsyd.dk