Skip til primært indhold

Om HHT og henvisning til HHT-Centret

HHT - Hereditær Hæmorrhagisk Telangiektasi (Morbus Osler)

Billede af professor Anette Drøhse Kjeldsen

Anette Drøhse Kjeldsen

Professor, overlæge, ph.d., leder af HHT-Centret OUH

Øre-Næse-Hals/Høreklinik Afdeling F


65 41 43 14
Billede af læge Pernille Tørring

Pernille Tørring

Læge, ph.d.

Klinisk Genetisk Afdeling


65 41 17 25
Billede af sekretær Stine Camilla Nipgaard

Stine Camilla Nipgaard

Sekretær for HHT-Centret OUH

Øre-Næse-Hals/Høreklinik Afdeling F


65 41 18 25

Henvisningen sendes elektronisk til SKS-kode 4202209

Patienter med Hereditær Hæmoragisk Telangiektasi, har en øget blødningstendens på baggrund af dilatation og bristning i submukøse kapillærer. Især gastrointestinalkanalen og næseslimhinde afficeres ved HHT. Patienternes evne til at koagulere blodet er normal. Der er ca. 800 danske patienter, formentlig ca. 50 har svær blødningsanæmi.

Behandlingen kan være vanskelig. Behandlingen indbefatter lokalbehandling af blødende elementer i næsen og gastrointestinalkanalen, samt jerntilskud. På trods heraf vil en del patienter fortsat have en kronisk blødning med kronisk blødningsanæmi. Hos disse patienter hvor blødningskilden er diffus og ikke kan behandles, må patienterne opfattes som konstant blødende. 

Den danske vejledning for blodtransfusioner er sammenfattet i

Vejledning nr. 9038 "VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION" af 15. januar 2015

Vejledningen anbefaler, at blodtransfusion først ordineres ved hæmoglobin < 4.3 mmol/l. Hvis patienten i øvrigt er rask og i stabil fase. Denne anbefaling hviler på en øget dødelighed blandt patienter, behandlet på intensiv afdelinger, der er behandlet med liberal transfusionspolitik.

HHT-patienter, der har kronisk blødningstilstand, er ikke i en stabil fase af deres sygdom, og må forventes fortsat og kontinuerligt over de næste mange år, muligvis resten af deres liv, at have pågående kronisk blødning. Tilstanden kan fluktuere lidt, men det er meget sjældent at blødningen holder helt op. Patienterne er ikke indlagt, men kommer typisk ambulant med anæmi.

Den meget restriktive transfusionspolitik bør ikke anvendes hos patienter med pågående blødning. Når grænsen for transfusion fastlægges for disse patienter skal der således indgå overvejelse om symptomer og den kroniske blødningstilstand. Disse forhold er i overensstemmelse med transfusionsvejledning afsnit 5, nemlig at man kan afvige vejledningen i særlige patientgrupper. På side 11 i vejledningen står der:

1. Transfusion af erytrocytter anvendes til at øge blodets iltbærende kapacitet. Behandlingen gives ved anæmi når:

  • patienten har kliniske symptomer på anæmi og manglende ilttransport
  • det formodes, at transfusionen vil afhjælpe disse symptomer, og
  • transfusion af erytrocytter ikke umiddelbart kan erstattes af anden, ligeså effektiv, behandling

Det fremgår endvidere af afsnit 5 s 12 i vejledning om blodtransfusion:

Der kan være tilstande, hvor der efter individuel klinisk vurdering bør anvendes en lavere eller en højere hæmoglobinkoncentration som indikation for transfusion. Lægen har pligt til nærmere at begrunde indikationen i journalen, hvis der ordineres behandling uden for de anbefalede indikationsrammer (se vejledningens punkt 2.2). HHT er en sådan tilstand. 

Hos HHT-patienter med pågående blødning bør man derfor vælge en transfusions grænse på 5.0 mmol/l. Man bør transfundere op til ca. 5.6 mmol/l. Man bør notere i journalen at patienten har anæmi på baggrund af HHT-relateret blødning (epistaxis og/eller gastrointestinalt) og at transfusionsgrænsen dermed er sat til 5.0 mmol/l.

Desuden bør det sikres at patientens jerndepoter er fyldt op, dette under hensyntagen til bivirkninger i forbindelse med peroral jerntilskudsbehandling.

Vejledningen har været forelagt Styrelsen for Patientsikkerhed januar 2019. De har ingen indvendinger imod den foreslåede håndtering af patienter med blødning på baggrund af HHT.


Professor, overlæge ph.d.
Anette Drøhse Kjeldsen
Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling F
HHT-Centret OUH
Odense Universitetshospital

HHT Generelt:
Mb. Osler (Hereditær Hæmoragisk Telangiektasi (HHT)) er en dominant arvelig tilstand, der giver anledning til forandringer i blodkarrene, især de små yderligt beliggende kar angribes. Sygdommen skyldes, i langt hovedparten af tilfældene, en mutation i et af 2 gener: enten ENG (kromosom 9) eller ACVRL1 (kromosom 12). I en mindre del af familierne påvises en mutation i SMAD4-genet der giver anledning til HHT-JP; et syndrom der både omfatter HHT og juvenil polypose, dermed en øget forekomst af gastrointestinal cancer. I alle tilfælde forstyrres endotelcellernes vækst og evne til reparationer. En sygdomsforårsagende mutation kan påvises hos 89 % af de danske HHT familier med klinisk påvist HHT(1).

Blødning:
Hovedparten af patienterne (95 %) oplever næseblødning(2), omfanget af næseblødningerne er stærkt varierende, fra en mindre blødning et par gange om måneden til flere daglige langvarige blødninger med transfusions behov. En del af patienterne er generet af mundblødning, dette kan sædvanligvis håndteres i hjemmet eller i ØNH-ambulatoriet. Endelig vil mange, især ældre patienter, lide af blødning fra mavetarmkanalen, som i en del tilfælde kan blive alvorlig og transfusionskrævende. Blødningstendensen kan bremses ved diodelaserbehandling af telangiektasierne.

Arteriovenøse malformationer:
Karanomalierne kan optræde i de indre organer, og ca. 25 % af patienterne udvikler pulmonale arteriovenøse malformationer (PAVM)(2). Hos nogle patienter med PAVM shuntes helt op til 30-40 % af blodet udenom lungernes alveoler, og som følge heraf har patienterne dyspnø. Da lungernes filterfunktion er sat ud af kraft hos patienter med PAVM, har disse patienter en øget risiko for at udvikle blodprop og/eller byld i hjernen. For at forhindre dette anbefales det, at alle HHT- patienter undersøges for, om de har PAVM, således at eventuelle PAVM kan behandles på Røntgenafdelingen med embolisering (3). Endelig har 10-15 % af patienterne cerebrale arteriovenøse malformationer (CAVM). Såfremt patienterne har neurologiske symptomer, bør de henvises til MR-angiografi mhp. diagnostik og behandling af CAVM. Alle patienter screenes ikke for CAVM, der foretages individuel risikovurdering, da behandlingen af CAVM kan give neurologiske sequelae. (4)(3) Patienterne kan også have hepatiske arteriovenøse malformationer HAVM. Det kan give betydelig shuntning af blodet, med svær højresidig hjertebelastning til følge.

HHT-Centret OUH:
Varetager udredning og behandling af danske patienter med Hereditær Haemoragisk Telangiektasi HHT i Danmark i daglig tale benævnt som Mb. Osler. Antallet af patienter er i Danmark estimeret til ca. 800 hvoraf godt halvdelen har besøgt HHT-Centret OUH. Da sygdommen er relativ sjælden og med meget varierende symptomer foreligger der ikke hverken i Danmark eller i udlandet langtidsundersøgelser om risikofaktorer, udredning og behandlingsforløb hos patienter med HHT(5,6,7).

Formål med Centret:
At sikre en tværfaglig evaluering af patienterne på højst muligt niveau. At samle behandlings erfaring af denne relativt lille patient gruppe (800 patienter med meget varierende behandlingsbehov).
HHT er en relativt sjældent forekommende sygdom med meget varierende sværhedsgrad. Vurdering af sværhedsgrad og prognose for denne patientgruppe kan være vanskelig og bygger ofte på studier, der fortrinsvis inkluderer de mest alvorligt ramte patienter. Ved HHT-Centret OUH arbejder vi dels på at give et realistisk billede af sygdomsprognosens for alle kategorier af patienter. Derudover arbejder vi med at identificere prognostiske faktorer i form af f.eks. genetiske markører, livsstils faktorer eller særlige kliniske manifestationer. Endelig arbejder vi på (gerne i samarbejde med udlandet) at kunne indføre nye sikre behandlingsregimer.

Etik:
Ved HHT-Centret er der etableret en national HHT database efter tilladelse fra Datatilsynet og Sundhedsstyrelsen. Patienterne informeres om databasen og inkluderes efter samtykke i forbindelse med besøg i centret. Forskningsprojekter foregår i henhold til gældende regler for videnskabs etik. Der er et samarbejdet med patientforening og det er taget initiativ til patientinddragelse i forskningen.

Relation til national forskning:
Forskning er en integreret del af HHT-Centret OUH. På HHT-Centret OUH forskes i epidemiologiske forhold omkring HHT, samt i behandlingseffekt vedrørende behandling af næseblødning, mave-tarmblødning og vedrørende embolisering af lungekarforandringer. Der forskes i molekylærgenetiske årsager til HHT. Der lægges vægt på identifikation af sygdomsdisponerende faktorer ud over hvad den sygdomsfremkaldende mutation kan forklare.

Relation til international forskning:
HHT-Centret OUH er en del af det europæiske netværk VASCERN.

Der er i den internationale forskningsgruppe stor interesse for de epidemiologisk studier, vi kan udføre i Danmark. I Danmark har vi en national HHT database, og et centralt placeret center for HHT-forskning og - behandling. De danske resultater giver ofte et mere nuanceret billede af HHT sygdomsmanifestation.

I andre dele af verden har man ikke mulighed for at følge patienter på samme tætte vis, som her i DK. Derudover er der på baggrund af henvisningsmønsteret på de fleste af de øvrige centre i verden tale om selekterede patientgrupper. Med henblik på at kunne give bedst mulig estimat af ventet sygdomsforløb til alle sværhedsgrader af HHT er de danske overlevelses- og morbiditets-data derfor efterspurgt.

Publikationer:
Data fra HHT-centerets Database bliver løbende publiceret,. Fuld publikationsliste fra centeret kan ses på SDU's hjemmeside. Her blot referenceliste til det ovenfor beskrevne.

Reference List

(1) Torring PM, Brusgaard K, Ousager LB, Andersen PE, Kjeldsen AD. National mutation study among Danish patients with Hereditary Haemorrhagic Telangiectasia. Clin Genet 2013 September 3.

(2) Kjeldsen AD, Vase P, Green A. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a population-based study of prevalence and mortality in Danish patients. J Intern Med 1999 January;245(1):31-9.

(3) Kjeldsen AD, Torring PM, Nissen H, Andersen PE. Cerebral abscesses among Danish patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. Acta Neurol Scand 2013 August 20.

(4) Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, Geisthoff UW, McDonald J, Proctor DD, Spears J, Brown DH, Buscarini E, Chesnutt MS, Cottin V, Ganguly A, Gossage JR, Guttmacher AE, Hyland RH, Kennedy SJ, Korzenik J, Mager JJ, Ozanne AP, Piccirillo JF, Picus D, Plauchu H, Porteous ME, Pyeritz RE, Ross DA et al. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2011 February;48(2):73-87.

(5) Dupuis-Girod S, Giraud S, Decullier E, Lesca G, Cottin V, Faure F, Merrot O, Saurin JC, Cordier JF, Plauchu H. Hemorrhagic hereditary telangiectasia (Rendu-Osler disease) and infectious diseases: an underestimated association. Clin Infect Dis 2007 March 15;44(6):841-5.

(6) Sabba C, Pasculli G, Suppressa P, D'Ovidio F, Lenato GM, Resta F, Assennato G, Guanti G. Life expectancy in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. QJM 2006 May;99(5):327-34.

(7) Kjeldsen AD, Moller TR, Brusgaard K, Vase P, Andersen PE. Clinical symptoms according to genotype amongst patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Intern Med 2005 October;258(4):349-55.

APPFWU02V